Этапы диагностического процесса: Высшее образование БГПУ

9.2. Этапы и содержание диагностического процесса

А) Этап симптоматологической диагностики. Первое, что обычно необхо­димо определить, — это наличие/отсутствие отклонения в речевом развитии по какому-либо из параметров. Иными словами, это означает, что специалист должен определить факт наличия лингвопатологических симптомов или при­знать ребенка здоровым. На этом этапе принципиально важно отличать про­явления физиологической незрелости речи и языка, соответствующие норме данного возраста (что не соответствует понятию «симптом»), от проявлений, выходящих за рамки нормы. Это возможно в том случае, когда специалист до­статочно хорошо знает норму речи в разные возрастные периоды. Кроме того, необходимы экспериментально верифицированные данные о возрастных гра­ницах, в пределах которых определенные явления физиологической незрелос­ти языка и речи допустимы. То есть в идеале для каждого ненормативного фе­номена детской речи необходимо знать минимальные показатели данного возраста, отделяющие норму от патологии.

В случае обнаружения лингвопатологических симптомов встает задача пра­вильно квалифицировать их. От первичной квалификации симптомов в ко­нечном счете может зависеть заключение или логопатологический диагноз. Например, некоторые виды отклонений фонетических характеристик звука от эталонного могут с формальной точки зрения интерпретироваться и как иска­жение, и как замена. В частности, использование смягченного (полумягкого) варианта ряда согласных (С, Т’, Л’ и др.) с формальной точки зрения может интерпретироваться и как палатализация (то есть искажение), и как использо­вание временного субститута (то есть как замена). В большинстве случаев пра­вильным является второй тип интерпретации. Лексическая ошибка при назы­вании картинок может рассматриваться как парафазия (то есть как ошибка выбора нужной лексемы) или как ошибка узнавания изображения (то есть ошибка уровня восприятия или гностическая ошибка). Неспособность назвать определенное изображение, действие или признак может быть проявлением дефицита словаря, следствием ограниченности знаний сданном явлении (дефицит опыта или интеллектуального развития), следствием нарушения зри­тельного гнозиса (трудностью распознавания) или трудностью в произнесе­нии соответствующего слова, из-за чего ребенок предпочитает промолчать или сослаться на незнание (следствие логофобии).

Можно привести много анало­гичных примеров и из сферы грамматики (словообразования и словоизмене­ния), где атрибуция ошибок может носить неоднозначный характер.

Б) Этап диагностики развития. На следующей ступени диагностического процесса необходимо установить общие характеристики дизонтогенеза. Обыч­но для полноценного решения этой задачи необходимо участие нескольких специалистов: логопеда (логопатолога), психолога/нейропсихолога, невропа­толога, психиатра. Подходя к этой проблеме с системных позиций, необходи­мо установить состояние психоречевого развития в целом, масштабы, струк­туру, степень выраженности дизонтогенетических проявлений и место речевой симптоматики в контексте дизонтогенеза.

Важную роль в этом процессе занимает оценка интеллектуальных способно­стей ребенка. Диагностика интеллекта удетей с недоразвитием речи, пожалуй, одна из наиболее трудных задач. Тесная связь речи и мышления затрудняет в процессе диагностики разграничение трудностей понимания вербальной ин­струкции к заданию, трудностей формулировки ответа и собственно несфор-мированностивербально-логических форм мышления (Лубовский В. И., 1989). Все это часто приводит как к гипо-, так и к гипердиагностике интеллектуаль­ной недостаточности. Удобным выходом из этого сложного положения явля­ется использование невербальных методик исследования интеллекта или «те­стов действия» (Anastasi A., 1982). Однако нельзя не принять во внимание то обстоятельство, что «тесты действия» оценивают лишь некоторые компонен­ты такого сложного, комплексного явления, как интеллект (Холодная М. А., 1997, Spearman С, 1904, Thurstone L. L., 1938, Guilford J. P., 1967). Кроме того, разные диагностические задания, рассматривающиеся как тесты действия, неравноценны, имеют разную содержательную валидность. Например, в соб­ственной практике исследования интеллекта с помошчо стандартизирован­ных методик ABM-WISC (невербапьной части субтестов) и «Прогрессивных матриц Raven» мы не раз получали различающиеся результаты у одних и тех же детей. Психологическая организация деятельности при выполнении субтес тов «Последовательные картинки», «Складывание фигур из кубиков», «Скла­дывание объектов» существенно сложнее в звене программирования и конт- .

. роля по сравнению с заданиями в матрицах Raven. С другой стороны, взаданиях последнего типа предъявляются более высокие требования к ориентировоч­ной основе умственного действия (по П. Я. Гальперину) и к способности дей­ствовать в мысленном плане. Даже по внешне схожим субтестам ABM-WISC «Складывание фигур из кубиков» (аналогтеста Кооса) и «Складывание объек­тов» (усложненный вариант разрезных картинок) результаты у некоторых де­тей диссоциируют. Отсутствие дачных по содержательной валидности отдель­ных субтестов еще более усложняет интерпретацию. Наши экспериментальные данные (см. главу 8) и многолетний клинический опыт свидетельствуют, что из невербальных диагностических методик удетей с HP наибольшими про­гностическими возможностями обладает гест Кооса (или субтест ABN4-W1SC «Складывание фигур из кубиков»). Чем выше результаты в этом задании, тем шире когнитивный ресурс и благоприятнее прогностические ожидания.

Очень важно, чтобы состояние неречевых функций рассматривалось не как фон, а как системный контекст выявленных речевых симптомов.

Системный подход в логопедической диагностике чаше используется для обоснования свя­зи, взаимовлияний разных психических и речевых функций друг на друга (Ле­вина Р. Е., 1968). Однако представление о функциональной системе как о струк­турированном, сложноорганизованном образовании, объединяющем качественно разные компоненты, подсистемы, требует исследовать эти компоненты, прини­мая их самобытность и известную автономность в развитии. Следовательно, в диагностике необходимо оценивать и анализировать состояние этих подсис­тем сначала раздельно друг от друга. Только тогда можно понять закономерно­сти сочетанного влияния компенсаторных и дисфункциональных свойств этих подсистем на эффективность работы функциональной системы языка и речи в целом.

Например, независимость формирования сегментарной, фонологически-артикуляторной подсистемы с одной стороны, и супрасегментарной подсис­темы ритмико-слоговой организации речевого акта — с другой, позволяет по­нять их диссоциацию у детей с моторной алалией.

Более того, в норме они на ранних этапах онтогенеза находятся в конкурентных отношениях. Введение ребенком в инвентарь собственных артикуляторных навыков нового звука со­провождается временным упрощением слоговой структуры тех слов, в кото­рые он впервые вводится (см. главу 1). Стойкие нарушения слоговой структу­ры заставляют ребенка сознательно избегать употребления этих слов и тем обедняют словарный состав его речи. Примерно аналогичная ситуация наблю­дается при синдроме морфологического дисграмматизма. Ребенок сознатель­но избегает трудных для него грамматических ситуаций и упрощает синтакси­ческую конструкцию используемых высказываний. Во всех этих примерах прослеживается действие «принципа минимального обеспечения», описанно­го П. К. Анохиным. Функциональная система в целом самоорганизуется та­ким образом, чтобы получить конечный результат даже при минимальной зре­лости отдельных ее компонентов, или упрощает функциональную структуру деятельности при неполноценности определенных ее звеньев.

По всем вышеуказанным причинам при исследовании состояния ФСЯР необходимо отдельно оценивать и описывать фонетику и фонологию (сегмен­тарный и супрасегментарный уровни), их артикуляторную базу, синтаксис и морфологию не только качественно, но и количественно (оценивая степень зрелости по возрастной шкале). Имлрессивный и экспрессивный уровни перечисленных показателей также оцениваются раздельно. Количественная оценка позволяет не только оценить гармоничность/дисгармоничность фор­мирования системы языка и речи, но и сопоставить их с так называемым «ум­ственным возрастом». А это позволяет определить степень зависимости дефи­цита речевых навыков и языковых способностей от общей когнитивной зрелости ребенка, то есть установить вклад интеллектуальной недостаточнос­ти в механизмы лингвопатологической симптоматики (Лубовский В. И., 1989).

С другой стороны, известно, что природа, закономерности функциональных систем не выводятся из составляющих ее компонентов. Как целое ФСЯР не равноценна сумме входящих в нее подсистем. Она обладает свойствами, которые возникают только на уровне целого. Из этого следует, что показате­лем эффективности работы системы в целом, уровня ее зрелости является спо­собность к порождению высказываний, соответствующих языковым нормам, коммуникативным целям и задачам, с учетом конкретной коммуникативной ситуации (Сахарный Л. В., 1989). Иначе говоря, это означает необходимость включения в число диагностических задач оценку коммуникативно-прагма­тической способности.

В) Этап синдромологической диагностики. После того, как решен вышепе­речисленный круг задач, появляется возможность произвести синдромологический анализ всей совокупности выявленных симптомов. По существу, одновременно решается вопрос и о предполагаемых механизмах нарушений речевого развития. Выделение лингвопатологических синдромов, их логопа-тологическая и нейролингвистическая квалификация фактически подразуме­вают принятие решения о ведущих механизмах, «факторах», определяющих данный вариант речевого или психоречевого дизонтогенеза. Например, обна­ружение у ребенка явлений синтаксического дисграмматизма в большинстве случаев подразумевает первичное нарушение языковой способности. Это встре­чается преимущественно у детей с моторной алалией.

Выделение синдрома диспраксии (в одном из ее вариантов) означает, что ведущую роль в механизмах играет незрелость или дефицитарность артикуля­ционного праксиса. Описание синдрома как дизартрического предполагает неврологический (то есть низший в вертикальной иерархии) уровень механиз­мов и относительно плохой прогноз. Именно поэтому синдромологическая характеристика речевой сферы при ее дизонтогенезе необходима. Это важно потому, что состояние недоразвития речи представляет собой неоднородный комплекс разных синдромов (подробнее об этом см. главу 8).

Принципиально различны синдромологический и нозологический диагно­зы. Последний предполагает квалификацию болезненного состояния с учетом его этиологии, патогенеза и особенностей динамики (СнежневскийА. В., 1972, Ковалев В. В., 1985, 1995). Однако следует признать, что методологические вопросы нозологического диагноза в логопатологии практически не разрабо­таны.

Г) Этап квазинозологического диагноза. На этом этапе производится выбор интегрального обозначения конкретной формы недоразвития речи. Даже в тех случаях, когда нет полной ясности в отношении природы состояния, тради­ция вынуждает делать это. Это скорее выбор из нескольких типологических (то есть описательных) вариантов недоразвития речи, чем патогенетический диагноз. Диапазон выбора зависит, естественно, от содержательности и дифферениироваиности существующих классификаций. В соответствующей гла­ве мы охарактеризовали реальное положение дел в проблеме систематики недоразвития речи. Она слабо разработана, ее решения порой внутренне про­тиворечивы или умозрительны. Поэтому весьма часто индивидуальный вари­ант недоразвития речи не находит себе адекватного обозначения ни в одной из существующих классификаций. В таком случае специалисты нередко совершают выбор методом исключения. Подобный диагноз, разумеется, малоинформативен; формален и не отражает истинную картину состояния. По-ви­димому в таких ситуациях значительно более полезен и информативен синд-ромологический диагноз. Поэтому не следует ограничиваться единичным ярлыком, обозначающим состояние в целом. Надо обязательно дополнять его синдромологической характеристикой, то есть указанием ведущих синдромов.

Д) Этап функционального диагноза. Принципы функциональной диагностики в психологии пока разработаны весьма слабо (Ковалев В. В., 1985, Коро­бейников И. А., 1995, 2002). В логопатологии они не разработаны совсем. По мнению В. В. Ковалева, «функциональный диагноз — диагноз индивидуаль­ных особенностей заболевания, болезненно измененных и сохранных черт личности, реакций личности на болезнь… социальной адаптации… в условиях болезни» (Ковалев В. В., 1985, с. 251). Многое из этого приложимо к состояни­ям психоречевого дизонтогенеза.

С учетом специфики речевой патологии функциональный диагноз в лого-патологии детского возраста включает следующие характеристики:

Состояние коммуникативной функции. Необходимо охарактеризовать состо­яние коммуникативной компетенции, наличие вторичных коммуникативных нарушений, обусловленных речевой патологией, состояние неречевых форм коммуникативного поведения. Последнее особенно важно у детей раннего воз­раста.

Характер личностных реакций на речевые недостатки и трудности в обще­нии, с ними связанные. Важно отметить как патологические фрустрационные реакции (например, логофобию), так и недостаточность осознания собствен­ных проблем (игнорирование речевых недостатков, акозогнозию). Отмечаются патохарактерологические, компенсаторные и гиперкомпенсаторные личност­ные реакции ребенка.

Индивидуальные особенности лингвопатологичёской и психопатологической симптоматики, от которых зависит общая оценка тяжести состояния и про­гноз компенсации. При этом отмечаются такие особенности, как сложный характер речевого нарушения (например, сочетание двух разных речевых нару­шений — дизартрии и моторной алалии), наличие пепхоорганического синд­рома, невротических или психопатоподобных синдромов. Все это может существенно тормозить процессы компенсации и требует комплексной аби-литационной работы.

Уровень социальной адаптации. Важно отметить уровень социализирован­ности ребенка, способность адаптироваться в коллективе сверстников, статус ребенка в среде сверстников.

Особенности семейной микросоциальной обстановки. Отмечается домини­рующий тип воспитания в семье, характер отношений между родителями и ребенком, родителями между собой (так называемый «диагноз семьи»), осо­бенности реакции родителей на недостаток ребенка.

Организация лечебно-диагностического процесса

Обновлено: 13 октября 2022

Система лечебно-диагностической работы складывается из четырех основных подсистем: приема, диагностики, лечения и реабилитации больных.

Система приема больных

Система приема больных организована в соответствии с руководящищими документами и Законом Российской Федерации «О статусе военнослужащих». С переходом на территориальную систему медицинского обеспечения число прикрепленных контингентов к Центральной поликлинике РВСН и базирующихся на госпиталь увеличилось на 20%. Возникла необходимость разработки программ по совершенствованию системы организации приема и лечения больных в госпитале, улучшению качества работы отделений и кабинетов. В реализации принципа преемственности в работе звена «поликлиника — госпиталь», которая является важнейшим элементом территориальной системы медицинского обеспечения, определен порядок направления больных поликлиникой, объем обязательных исследований, выполняемых поликлиникой перед госпитализацией, порядок приема больных госпиталем и объем медицинской помощи в приемном отделении госпиталя.

Система диагностики

Система диагностики, организованная в госпитале, включает совокупность организационно-штатных подсистем лабораторной, лучевой, функциональной и эндоскопической диагностики.

• Лабораторные методы позволяют в настоящее время на 90% выполнять необходимый перечень исследований. В структуре лабораторных исследований преобладают, как и в других центральных госпиталях, клинические и биохимические методы.
• Методы лучевой диагностики, которые включают: традиционные рентгеновские исследования, рентгеновскую компьютерную томографию, ультразвуковую, рационуклидную диагностику и ангиографию.
• Функциональные методы диагностики, которые представлены в госпитале всем спектром функциональных исследований.
• Эндоскопические методы исследования. В настоящее время в госпитале освоены все существующие эндоскопические исследования, включая хирургические пособия. Из 7,5 тыс. исследований, выполняемых в среднем за год, 3/4 приходится на фиброгастроскопию.

Система лечения

При организации системы лечения решаются задачи подбора, расстановки и подготовки высококвалифицированных специалистов; организации системы обследования больных в отделениях; постоянного совершенствования системы лечения с учетом достижений современной медицины; обеспечения отделений необходимыми лекарственными препаратами и медицинским имуществом; контроля за соблюдением правил санитарно-эпидемиологического режима в отделениях; анализа основных показателей работы отделений и системы лечения за госпиталь в целом с выявлением проблемных вопросов; разработки предложений по совершенствованию лечебного процесса.

Система реабилитации

Система восстановительного лечения и реабилитации предусматривает не только сохранение здоровья, но и продление профессиональной пригодности и поддержание физического здоровья на основе единой системы медицинской и военно-профессиональной реабилитации. В основе восстановительного лечения по-прежнему остается индивидуальный подход с разработкой отдельных программ по восстановительному лечению при различных заболеваниях. C этой целью в госпитале созданы необходимые комфортные условия для проведения специализированного комплекса лечебно-профилактических мероприятий, полноценного восстановления здоровья военнослужащих, членов их семей и ветеранов Вооруженных сил РФ.

Приоритетные направления

Особое внимание в госпитале уделяется следующим приоритетным направлениям.

1. Совершенствование организации кардиологической помощи.
   Создан кардиологический центр с инфарктным отделением на 100 коек. Совместно с поликлинической службой отработаны вопросы своевременной диагностики и госпитализации больных с острым коронарным синдромом (ОКС), инфарктом миокарда (ИМ), тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) и другими неотложными кардиологическими состояниями.
   Лечение пациентов проводится совместно кардиологами и эндоваскулярными хирургами. Применяется баллонная ангиопластика и стентирование больных с ОКС и ИМ в острой стадии. В год до 60 больных с различными формами ишемической болезни сердца получают рентгенэндоваскулярное пособие по неотложным показаниям, иногда сразу поступая в операционную из приемного отделения, что позволило снизить летальность при первичных инфарктах миокарда с 13 до 7 процентов.
2. Специализированная помощь больным с инсультами, с проведением тромболизиса при ишемических сосудистых катастрофах, стентирование вертебральных артерий головы и закрытие просвета артерий при геморагических инсультах и артериовенозных мальформациях.
3. Ангиопластика и стентирование мелких артерий голени и стоп при диабетической ангиопатии с сохранением нижних конечностей пациентам.

В госпитале функционируют современные медицинские комплексы и аппараты – ангиограф, компьютерные томографы, цифровые рентгеновские аппараты, литотриптер, гамма-камера, лапароскопические стойки, артроскоп, мониторные системы, аппараты для ультразвуковых исследований, современные лабораторные анализаторы, завершен монтаж современного оборудования центральной стерилизационной. Перечень оборудования этим не исчерпывается, однако следует отметить, что проблема дальнейшей модернизации существует.

По организации и результатам лечебно-диагностической работы Одинцовский госпиталь является одним из передовых лечебно-профилактических учреждений Вооруженных Сил РФ.

• Пред
• След

диагностический процесс в общей практике: имеет ли он двухфазную структуру? | Семейная практика

Журнальная статья

Андерс Берхейм

Андерс Берхейм

Ищите другие работы этого автора на:

Оксфордский академический

пабмед

Google Scholar

Семейная практика , том 18, выпуск 3, июнь 2001 г., страницы 243–245, https://doi.org/10.1093/fampra/18.3.243

Опубликовано:

01 июня 2001 г.

История статьи

Получено:

17 января 2000 г.

Получена редакция:

13 сентября 2000 г.

Принято:

08 января 2001 г. 01

Фильтр поиска панели навигации Семейная практикаЭтот выпускПервичная медико-санитарная помощьКнигиЖурналыOxford Academic Мобильный телефон Введите поисковый запрос

Закрыть

Фильтр поиска панели навигации Семейная практикаЭтот выпускПервичная медико-санитарная помощьКнигиЖурналыOxford Academic Введите поисковый запрос

Advanced Search

Baerheim A. Диагностический процесс в общей практике: имеет ли он двухфазную структуру? Семейная практика 2001; 18: 243–245.

Диагностический процесс представляет собой сложный переходный процесс, который начинается с индивидуальной истории болезни пациента и завершается результатом, который можно классифицировать. Пациент, консультирующийся с врачом по поводу своих симптомов, запускает сложный процесс, который может маркировать его, классифицировать его болезнь, указывать определенные специфические методы лечения, а не другие, и помещать его в прогностическую категорию. Исход процесса рассматривается как важный для эффективного лечения как пациентом, так и врачом.

Для диагностической работы в клинической практике были предложены различные модели. Сакетт описывает четыре основные стратегии. ¹ Распознавание образов — это мгновенное распознавание болезни, например, диагностика синдрома Дауна после одного взгляда на пациента. В гипотетико-дедуктивной стратегии проводится некоторая форма теста для проверки гипотезы, предварительного диагноза. Две последние стратегии, которые он упоминает, — это стратегия алгоритма и стратегия «полной истории».

Представление пациентом своих симптомов будет окрашено его переживаниями и его пониманием своих симптомов, а также тем, насколько он красноречив. В модели Саккета переход от отдельных ключей к предварительному диагнозу, подходящему для гипотетико-дедуктивной стратегии, остается неясным. Просто перечисление нескольких симптомов редко приводит к постановке диагноза. В определенной степени список симптомов может пересекаться между заболеваниями. ² Тем не менее, это индивидуальное разнообразие обычно не вводит врача в заблуждение, о чем свидетельствует тот факт, что медицинский диагноз в >70% случаев основывается только на анамнезе пациента. ³ Будет примерно одинаково независимо от того, есть ли у пациента соматическое заболевание или нет. В последующем обсуждении я для простоты сосредоточусь на диагностическом процессе, когда у пациента есть соматическое заболевание. Рассуждение будет аналогичным для других болезней.

Рассказ пациента о своей болезни будет в значительной степени структурирован патологическим процессом, протекающим в его организме, т. е. патологический процесс влияет на то, как и в каком порядке пациент переживает и описывает свои симптомы. Во время консультации врач работает над тем, как пациент непроизвольно группирует симптомы, основываясь на своем опыте болезни, и над тем, как он позволяет им развиваться в хронологическом порядке в своей истории болезни. Эти факторы дают гораздо больше информации для постановки диагноза, чем простое перечисление симптомов.

Совокупность знаков и их развитие во времени в теории нарратива определяется как сюжет. ⁴ Поэтому заманчиво провести параллель между патологическим процессом, представляющим собой группу взаимосвязанных событий и их развитие во времени, и сюжетом истории болезни пациента, представляющим собой группу взаимосвязанных симптомов, развивающихся во времени. Врач работает с сюжетом повествования пациента, а Хантер утверждает, что сюжетом является диагноз, ⁴ , что указывает на то, что описательная работа является частью диагностического процесса.

Это знакомо многим практикующим врачам. Мы работаем с историей болезни пациента, начиная с нескольких намеков на то, что может быть не так, а затем часто совершенно внезапно мы узнаем, какие возможные диагнозы следует исследовать дальше. Иногда этот процесс происходит быстро, как в категории Сакетта «распознавание образов». В других случаях требуется более длительный период недирективной работы, прежде чем мы внезапно обнаружим несколько диагностических возможностей, которые можно будет проверить дальше.

Диагностические критерии действительны для групп больных (с конкретным заболеванием), а диагностическая работа на практике означает работу с индивидуальными особенностями в процессе перехода к неиндивидуальной категории диагноза. В этом процессе врач ищет как общие черты, так и конкретные и своеобразные подсказки. ⁵ Гинзбург утверждает, что в непрозрачной реальности есть определенные точки — подсказки, симптомы — которые позволяют нам ее расшифровать. ⁶ Эти точки часто располагаются «на краю» картины, и Гинзбург называет процесс их прочтения предположительным мышлением.

Новичок часто может не заметить такие точки, но они могут стать основным диагностическим инструментом для эксперта. Постановка диагноза на основании анамнеза пациента требует клинических знаний и опыта. ⁷ На собственном опыте узнаем, как и где искать. Никто не учится быть диагностом, просто применяя явные критерии. ⁶ Эко предполагает, что врачи строят догадки о ряде явно разъединенных элементов, оперируя reductio ad unum множества. ⁵ Доктор работает со всеми этими маленькими и явно не связанными между собой подсказками. Принимая во внимание их кластеризацию и развитие во времени, он достигает некоторых возможных диагнозов.

Имплицитное знание клинического опыта называется «знанием на практике», ⁸ , и оно в значительной степени состоит из неявного знания. ⁹ Неявное знание, осуществляемое при уходе за пациентом, может рассматриваться как вопрос нарратива, практического разума, ¹⁰ подразумевающий, что диагностическая работа может рассматриваться как неявная повествовательная работа по сюжету истории пациента. ^{4 , 11}

Это требует сложных навыков сравнения участков. Шмидт и др. . продемонстрировать, что медицинская экспертиза основана на «когнитивных структурах, описывающих черты прототипических пациентов», а не на превосходных медицинских рассуждениях. ¹² Интересно отметить параллель между гипотезой Хантера «Сюжет — это диагноз», ⁴ и выводами Шмидта об экспертизе как зависящей от когнитивных структур, описывающих прототипов пациентов для использования в диагностической работе. Может ли основанное на опыте запоминание сюжетов, основанных на историях болезни других пациентов, создать когнитивные структуры, необходимые для освоения догипотетической фазы диагностического процесса на экспертном уровне? ^{8 , 13} Если да, то это имеет важные последствия для медицинского образования, как для студентов, так и для тех, кто проходит профессиональное обучение. Сложные навыки можно освоить только посредством рефлексивной практики, т. е. обучение диагностической компетентности требует образовательной структуры, которая делает возможным «рефлексию на практике». ⁹

Умберто Эко ссылается на Пирса, называя диагностическую работу в медицинском контексте скрытым похищением. ⁵ Похищение – это процесс перехода от (клинических) признаков к сконструированной сущности медицинского диагноза, который уже является частью медицинских знаний, находящихся в настоящее время в распоряжении врача. ⁵ Этот процесс недооценен, потому что врач делает вывод о вероятном диагнозе на основании субъективных симптомов и признаков: данных, которые как по отдельности, так и вместе несут меньше информации, чем диагностическая категория.

Мы можем рассматривать выдвижение гипотезы как вывод о свойствах случая (т. е. пациента) из теории и результатов теста. ⁵ Другими словами, когда мы приходим к предварительному диагнозу, достаточно вероятному или значимому, чтобы его стоило проверить, мы делаем это, применяя специальный тест, обычно закрытый вопрос. Полученный результат интерпретируется как свойство пациента. Следовательно, дедукция из гипотезы — это процесс использования логики для проверки сведений о пациенте на соответствие данной медицинской теории.

Похищение, однако, представляет собой процесс перехода от сведений о пациенте к диагностической области медицинской теории. Этот процесс сильно отличается от дедуктивного выдвижения гипотез, которое начинается с основанной на критериях теории (диагноза), которая затем проверяется подходящим тестом. На абдуктивной фазе диагностического процесса мы начинаем с выборки данных. Мы можем слушать до тех пор, пока не увидим элементы как законченную картину. Частью работы также является совместное редактирование рассказа пациента. Большую часть этого мы, вероятно, делаем на бессознательном уровне.

Основанные на фактических данных медицинские знания о клинических эпидемиологических свойствах теста основаны на выводах из известного золотого стандарта. ¹⁴ Когда данный тест используется дедуктивно, основываясь на все еще предварительном диагнозе D1, неясно, какой золотой стандарт следует использовать. Таким образом, клинико-эпидемиологические свойства теста в реальной клинической ситуации точно не известны.

Говорят, что доказательная медицина начинается и заканчивается на пациенте. ¹⁴ Однако кажется, что между моментом, когда пациент начинает излагать свою проблему, и моментом позже в диагностическом процессе, когда врач приобрел достаточно знаний, чтобы принять решение об одном или нескольких, существует открытая ничейная территория. возможные диагнозы, применяя знания, основанные на фактических данных, чтобы решить, использовать тест или нет. Это оставляет знания, полученные с помощью методов, основанных на фактических данных, недоступными для большей части диагностической работы.

Таким образом, кажется логичным рассматривать процесс диагностики как разделенный на две фазы. Врач начинает процесс, прорабатывая сгруппированные признаки или сюжет рассказа пациента. Исходя из этого, он делает вывод об одном или нескольких возможных диагнозах (абдуктивная фаза). Затем, сформировав некоторое представление о том, какой диагноз следует поставить, он начинает проверять свои предположения с помощью специальных тестов (дедуктивная фаза). Если рассматривать диагностический процесс как двухфазный, это имеет значение для исследований, медицинского образования и для того, как мы должны выполнять и размышлять над диагностическим процессом на практике. Каждая из двух фаз требует своей собственной конкретной рабочей стратегии, и обе фазы необходимы для диагностической работы.

1

Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Клиническая эпидемиология. Бостон: Литтл, Браун и Ко, 1991; 3–18.

2

Боск Кл. Профессиональные ритуалы в ведении пациентов.

N Engl J Med

1980

;

303

:

71

–76.

3

Peterson MC, Holbrook JH, von Vales D, Smith NL, Staker LV. Вклад анамнеза, физического осмотра и лабораторных исследований в медицинскую диагностику.

West J Med

1992

;

156

:

163

–165.

4

Хантер К.М. Истории врачей. Принстон: Издательство Принстонского университета, 1991; 44–47.

5

Eco U. Рога, копыта, плюсны. В Eco U, Sebeok TA (ред.). Дюпен, Холмс, Пирс. Знак Трех . Индианаполис: Издательство Индианского университета, 1988; 198–220.

6

Гинзбург К. Морелли, Фрейд и Шерлок Холмс. В Eco U, Sebeok TA (ред.). Дюпен, Холмс, Пирс. Знак Трех . Индианаполис: Издательство Индианского университета, 1988; 81–118.

7

Макнотон Дж. Анекдот из клинической практики. В Greenhalgh T, Hurwitz B (ред.). Нарративная медицина. Лондон: BMJ Books, 1998; 202–211.

8

Shaughnessy AF, Slawson DC, Becker L. Клинический джаз: гармонизация клинического опыта и доказательной медицины.

J Fam Pract

1998

;

47

:

425

–428.

9

Шён Д. Рефлексивный практик. Нью-Йорк: Basic Books, 1983.

10

Хантер К.М. Повествование, литература и клиническое применение практического разума.

J Med Philos

1996

;

3

:

303

–320.

11

Хантер К.М. «Не думайте о зебрах»: неопределенность, интерпретация и место парадокса в клиническом образовании.

Теор Мед

1996

;

17

:

225

–241.

12

Шмидт Х.Г., Норман Г.Р., Бошуизен Х.П. Когнитивный взгляд на медицинскую экспертизу: теория и последствия.

Академ Мед

1990

;

65

:

611

–621.

13

Custers EJ, Boshuizen HP, Schmidt HG. Влияние медицинской экспертизы, типичности случая и компонента сценария болезни на обработку случая и оценку вероятности заболевания.

Память Cognit

1996

;

24

:

384

–399.

14

Sackett DL, Rosenberg VMC, Grey JAM, Haynes RB, Richardson WS. Доказательная медицина: что это такое, а что нет.

Br Med J

1996

;

312

:

71

–72.

© Издательство Оксфордского университета, 2001 г.

Раздел выпуска:

Редакция

Скачать все слайды

Реклама для медицинских работников

Цитаты

Просмотры

30 212

Альтметрика

Дополнительная информация о метриках

Оповещения по электронной почте

Оповещение об активности статьи

Предварительные уведомления о статьях

Оповещение о новой проблеме

Получайте эксклюзивные предложения и обновления от Oxford Academic

Ссылки на статьи по телефону

• Последний

• Самые читаемые

• Самые цитируемые

Непрерывность лечения и смертность у пациентов с хроническими заболеваниями: обсервационное исследование с использованием данных норвежского регистра

Неизвестная тихая лекарственная реакция у пациентов с акне: редкий случай изотретиноин-индуцированной гематурии

Надежность и валидность турецкой версии Шкалы проблем с приемом лекарств для семейного ухода

Индекс талии с поправкой на вес не превосходит обычные антропометрические показатели для прогнозирования диабета 2 типа: вторичный анализ ретроспективного когортного исследования

Разработка средства принятия решений для профилактики рака: качественное исследование

Реклама, предназначенная для медицинских работников

шагов в диагностике — CHILD Foundation

Главная / Что такое CHILD? / Этапы диагностики

Поскольку существует много форм детского ИЗЛ, не существует одного конкретного теста, который используется для диагностики. Перед постановкой диагноза «ребенок» врачи должны исключить другие возможные причины симптомов. К таким состояниям относятся: кистозный фиброз, первичная цилиарная дискинезия, астма, кислотный рефлюкс, аспирация, сердечные (сердечные) заболевания, нервно-мышечные заболевания и иммунодефицит.

Общие тесты в диагностическом процессе включают:

• Визуализирующие исследования
  • Рентген грудной клетки и компьютерная томография (КТ) для получения изображений легких
  • Ласточка с барием для поиска признаков аспирации при глотании пищи и жидкостей различной консистенции
  • Эхокардиография для изучения структуры и функции сердца
• Газы крови
  Для измерения уровня кислорода и углекислого газа в крови
• Пульсоксиметрия
  Для оценки того, насколько хорошо гемоглобин переносит кислород
• Анализ пота
  Золотой стандарт для диагностики муковисцидоза
• Кожные пробы
  На туберкулез или на аллергию
• Другие анализы крови
  Для выявления проблем с иммунной системой или воспаления

Другие лабораторные анализы часто проводятся, чтобы помочь в диагностике и проверить степень заболевания легких. Сюда могут входить:

• Бронхоскопия с промыванием или без него, называемым бронхоальвеолярным лаважем (БАЛ)
  Чтобы изучить анатомию дыхательных путей, найдите признаки инфекции дыхательных путей/легких, воспаления или кровотечения.
• Тестирование с физической нагрузкой
  Для дальнейшего определения ограничения дыхания и газообмена во время физической нагрузки
• Генетические тесты
  Только некоторые детские заболевания имеют известные генетические причины. Анализы крови и других образцов для поиска известных генетических нарушений или обнаружения новых ассоциированных генов.
• Функциональные тесты легких (PFT)
  PFT измеряют, насколько хорошо работают легкие. Существует множество типов тестов. Некоторые центры могут проводить PFT младенцев. Они требуют седации и проводятся только в определенных центрах. В возрасте от 4 до 6 лет многие дети могут выполнять регулярные PFT, которые не требуют седации, доступны в большинстве центров и могут быть очень полезны для мониторинга текущей функции легких и прогрессирования заболевания.