Развитие двс: ДВС-синдром – стадии, причины, симптомы и лечение в Москве в «СМ-Клиника»

Содержание

ДВС-синдром

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) ㅡ клинико-патологический синдром, осложняющий течение различных заболеваний. ДВС характеризуется системной активацией патологических путей, приводящей к нарушению регуляции коагуляции; проявляется образованием фибриновых сгустков с последующей органной дисфункцией и сопутствующим потреблением тромбоцитов и факторов свертывания, клинически проявляющимся кровотечениями.

Смертность от ДВС за последние годы значительно снизилась. По данным министерства здравоохранения Японии, смертность от ДВС упала с 65 % в 1998 году до 46 % в 2010 и 2012 годах, такая же тенденция наблюдается и в США (с 76 до 51 % между 2006 и 2010 годами). Данное снижение смертности обусловлено более глубоким пониманием патогенеза заболевания, улучшением ранней диагностики и применением новых протоколов лечения ДВС.

Этиология

ДВС часто развивается на фоне сепсиса либо инфекции (30–51 %), травмы (черепно-мозговая травма, ожоги, жировая эмболия) или больших оперативных вмешательств (45 %).

Другими причинами ДВС могут быть деструкция органов (тяжелый панкреатит), злокачественный процесс, тяжелые акушерские патологии (эмболия амниотической жидкостью, отслойка плаценты, тяжелая преэклампсия, послеродовое кровотечение), фульминантная печеночная недостаточность, цирроз печени, тяжелые токсические или иммунологические реакции (отравление ядами змей, переливание несовместимой крови, отторжение трансплантата), сосудистые заболевания (гемангиомы, аневризмы аорты, синдром Казабаха-Мерритта).

Патофизиология ДВС

К развитию ДВС приводит нарушение регуляции противосвертывающей и свертывающей систем крови. Формирование фибринового сгустка является продуктом целого каскада реакций, в которых задействованы как факторы свертывания, так и клеточные элементы. Выделяют внутренний и внешний пути активации коагуляции. Инициация процесса свертывания при ДВС зачастую начинается с попадания в кровоток тканевого фактора ― фактора VII (внешний путь) (рис. 1).

Рисунок 1 | Инициация процесса свертывания при ДВС зачастую начинается с попадания в кровоток тканевого фактора ― фактора VII (внешний путь)

Тканевой фактор (ТФ) представляет собой мембрано-ассоциированный гликопротеин, находящийся в субэндотелиальном слое сосудов, в физиологических условиях не контактирующий с кровью. Выброс тканевого фактора могут спровоцировать различные процессы, такие как прямое повреждение сосудов, воспалительные и иммунологические реакции. При сепсисе ТФ непосредственно продуцируется моноцитами, а также выделяется в результате взаимодействия тромбоцитов со стенкой сосудов, что приводит к значительному усилению коагуляции. Выброс провоспалительных цитокинов и хемокинов провоцируется взаимодействием ТФ, тромбина и других факторов коагуляции с воспалительными клетками через специфические протеаза-активируемые рецепторы (PARs) 1–4 типа, а также дополнительно тромбином через Toll-like рецепторы 4 типа (TLR4). Развитие ДВС на фоне онкологических процессов имеет свои особенности, так как некоторые опухоли могут производить прокоагулянтные факторы (тканевой фактор и цистеиновая протеаза фактора X) (рис. 2).

Рисунок 2 | Активация прокоагулянтных факторов в патогенезе ДВС-синдрома

Важное место в процессе свертывания занимает тромбин: он не только участвует в преобразовании фибриногена в фибрин, но также активирует другие факторы и ко-факторы свертывания (факторы VII, IX и XI). Тромбин инициирует скрепление частиц фибриногена в мономеры, а затем и в полимеры. Последующая стабилизация тромба происходит с помощью тромбин-активируемых факторов XIII (фактора XIIIа).

Реакции коагуляции контролируются противосвертывающей системой крови, включающей в себя: антитромбин (блокирует фактор Xa и тромбин), протеин С (протеолитически разрушает Va и VIIIa факторы), ингибитор пути тканевого фактора (ингибирует комплекс тканевой фактор-VIIa фактор).

При сепсис-индуцированном ДВС нарушаются все три компонента противосвертывающей системы. Во-первых, снижается уровень антитромбина в результате нарушения его синтеза в печени, увеличения его клиренса из-за образования протеаза-антитромбинового комплекса, экстраваскулярных потерь из-за повышения проницаемости клеточной стенки и разрушения эстеразой нейтрофилов. В дополнение к этому, в стенке сосудов нарушается синтез протеогликанов, способствующих связи антитромбина с гепарин-сульфатом. Во-вторых, при сепсисе снижается активность протеина С и его кофактора — протеина S, который обладает как антикоагулянтным, так и в некоторой степени противовоспалительным эффектами.

В-третьих, нарушается работа системы ингибитора пути активации тканевого фактора (ИПТФ). В норме ИПТФ присутствует на поверхности эндотелия сосудов или циркулирует в крови в связанном с липопротеинами виде. Его роль в развитии ДВС пока плохо изучена.

Повреждение тромбоцитов играет центральную роль в нарушении коагуляции при ДВС. Тромбоциты могут активироваться как напрямую, через провоспалительные медиаторы (фактор активации тромбоцитов), так и опосредованно через тканевой фактор и тромбин. Впоследствии на мембране активированных тромбоцитов происходит фиксация фибрина. Тромбин стимулирует экспрессию на мембране тромбоцитов Т-селектина, который регулирует адгезию тромбоцитов к лейкоцитам и эндотелию сосудистой стенки, а также ускоряет секрецию ТФ мононуклеарами. В дополнение ко всему повреждение эндотелия и взаимодействие тромбоцит-сосудистая стенка вызывает выброс в кровь ультра-больших мономеров фактора фон Виллебранда (vWF). Фактор фон Виллебранда является важным медиатором адгезии тромбоцитов и коагуляции крови, его деградация осуществляется с помощью металлопротеиназы ADAMTS-13.

Доказано, что недостаток металлопротеиназы и, вследствие этого, снижение деградации vWF способствует развитию ДВС-синдрома и более тяжелому его течению.

Фенотип ДВС синдрома

Повышенное образование тромбина при ДВС-синдроме приводит к манифестации различных фенотипов, которые не обязательно характеризуются повышенным тромбообразованием. Например, ранняя гиперфибринолитическая (геморрагическая) фаза, вызывающая всплеск продукции тромбина в ранней фазе тяжелой травмы. Через 24–48 часов она сменяется прокоагулянтной (тромботической) фазой, характерной чертой которой является гиперпродукция плазмин-ингибирующего комплекса, приводящая к супрессии активности протеина С. Фенотип ДВС частично зависит от этиологического фактора, но в большей степени обусловлен преобладающим нарушением в регуляции гемостаза организма [2, 3]. Часто наблюдается активация системы свертывания (повышение тромбин-антитромбинового комплекса), однако степень фибринолитической активности (ингибитора активатора плазминогена) варьирует в зависимости от причины (рис.

3).

Рисунок 3 | Фенотипы ДВС-синдрома. TAT — комплекс тромбин-антитромбин; PIC — комплекс плазмин-альфа-2-антиплазмин; DD — Д-димер; PAI — ингибитор активатора плазминогена

В столбце «Symptoms» обозначен переход от кровотечений к органному поражению (развитие микро- и макротромбозов). На данном рисунке не обозначены продукты деградации фибрина (ПДФ), тем не менее при гиперфибринолитическом фенотипе ДВС имеется тенденция к преобладанию ПДФ над количеством Д-димеров. При терапии препаратами транс-ретиноевой кислоты при остром промиелоцитарном лейкозе ингибируется экспрессия опухолевыми клетками аннексина II, в результате чего меняется и фенотип ДВС (теряет характеристики гиперфибринолитического, приобретая характеристики прокоагулянтного фенотипа).

Диагностика

Критерии для выявления ДВС-синдрома по шкале ISTH (International Society of Thrombosis and Haemostasis Scoring System):

Рисунок 4 | ISTH (International Society of Thrombosis and Haemostasis Scoring System)

Критерии Japanese Association for Acute Medicine (JAAM):

Рисунок 5 | Japanese Association for Acute Medicine (JAAM)

Данные шкалы отличаются различной чувствительностью в отношении прогнозирования смертности: считается, что шкала JAAM имеет бо́льшую чувствительность к неявному ДВС-синдрому, в результате чего смертность при ДВС-синдроме, выявленном по данной шкале, почти в два раза ниже (около 22%).

Критерии ДВС Japanese Ministry of Health, Labor and Welfare (JMHLW):

Рисунок 6 | Japanese Ministry of Health, Labor and Welfare (JMHLW)

Данные критерии не адаптированы для пациентов с заболеваниями печени или нефротическим синдромом.

На основании представленных выше шкал выставляется диагноз ДВС. Наиболее подходящая шкала выбирается в зависимости от возможности проведения определенных лабораторных тестов и клинической ситуации. При возможности пациенту рекомендуется проводить контроль лабораторных показателей коагуляции каждые 8 часов.

Лечение

Рисунок 7 | Алгоритм тактики ведения пациентов с ДВС-синдромом (авторская работа Medach)

Терапия этиологического фактора

Главным в терапии ДВС-синдрома является лечение состояния, вызвавшего его развитие. Выделяют два варианта течения ДВС-синдрома:

— Контролируемый ДВС-синдром: характеризуется временным нарушением регуляции коагуляционных механизмов и быстрым восстановлением после ликвидации провоцирующего состояния (трансфузионная реакция, отслойка плаценты). В ряде случаев может разрешаться самостоятельно.
— Неконтролируемый ДВС-синдром (вызван сепсисом или травмой): в этом случае помимо ликвидации основной этиологической причины требуется незамедлительное начало терапии.

Важно отметить, что раннее начало применения препаратов, влияющих на систему свертывания крови (до развития ДВС-синдрома), может в значительной степени нарушить регуляцию гемостаза и, вследствие этого, ухудшить состояние пациента.

Заместительная терапия

Рекомендации по заместительной терапии ДВС сделаны на основании объединения данных гайдлайнов различных сообществ (British Committee for Standards in Haematology (BCSH), Japanese Society of Thrombosis and Hemostasis (JSTH), Italian Society for Thrombosis and Hemostasis (SISET)), занимающихся интенсивной терапией ДВС. При сочетании активного кровотечения или риска его развития и определенных уровней лабораторных показателей рекомендуется применение тромбоцитарной массы, свежезамороженной плазмы (СЗП), криопреципитата или концентрата фибриногена, концентрата протромбинового комплекса (КПК).

9/л). Переливание СЗП может применяться при удлинении ПВ/АЧТВ (больше 1,5 от нормы) или снижении уровня фибриногена менее 1,5 г/дл. Начальная доза СЗП составляет 15 мл/кг, при необходимости более жесткой коррекции уровня факторов свертывания допустимо использование дозы 30 мл/кг, однако следует помнить, что такие высокие дозы СЗП могут вызвать перегрузку объемом. КПК или концентрат фибриногена применяются при наличии подтвержденной тяжелой гипофибриногенемии (< 1,5 г/дл), несмотря на использование СЗП либо при наличии противопоказаний к ее применению. При применении 3 грамм концентрата фибриногена уровень фибриногена плазмы крови повышается примерно на 1 г/л. Такой же эффект достигается при переливании 4 единиц СЗП или 2 доз криопреципитата (10 донорских единиц). При планировании у пациентов инвазивных процедур необходимо контролировать уровень лабораторных показателей свертывания крови, и при необходимости превентивно провести трансфузию тромбоцитов или СЗП. Эффективность и безопасность применения рекомбинантного фактора VIIа у пациентов с ДВС требует дальнейшего исследования.

Антикоагулянтная терапия

Применение антикоагулянтов противопоказано при развитии ДВС-синдрома в результате травмы, или при травматическом шоке в сочетании с активным кровотечением. Для использования при ДВС-синдроме с преобладанием тромбозов рекомендуется нефракционированный гепарин (НФГ) или низкомолекулярные гепарины (НМГ). НФГ применяется в начальной дозе 10 ЕД/кг/час под контролем АЧТВ с поддержанием его увеличения в 1,5–2,5 раза от нормы. Необходимо помнить о профилактике тромбоэмболии НФГ или НМГ у тяжелых пациентов без признаков кровотечений. Уровень антитромбина III может частично использоваться для оценки дальнейшей эффективности применения гепарина, но зачастую имеются сложности (высокая стоимость, отсутствие реагентов) при измерении активности антитромбина III. На данный момент крупные исследования о применении НМГ у пациентов с ДВС-синдромом отсутствуют, и возможность профилактики НМГ строится на данных их использования у пациентов хирургического профиля.

Синтетические ингибиторы протеаз (габексата мезилат, нафамостата мезилат) разрешены к использованию в Японии, однако крупные РКИ, показывающие их эффективность при ДВС-синдроме, отсутствуют.

Концентраты антикоагулянтных факторов

Исследования в данном направлении ведутся на протяжении уже многих лет; так, с 1980 года проводятся испытания концентрата антитромбина, однако его эффективность при ДВС-синдроме до сих пор не доказана. На основании предположения, что при ДВС происходит угнетение выработки протеина С, зародилась идея применения активированного протеина С. После проведения больших исследований данный препарат показал эффективность в группах с тяжелой сопутствующей патологией (сепсис). Крупных исследований, сравнивающих эффективность рекомбинантного активированного человеческого протеина С и полученного из плазмы концентрата протеина С, не проводилось. Концентрат протеина С применяется в виде продолжительной инфузии со скоростью 24 мкг/кг/час в течении четырех дней. 9/л). Для контроля терапии используется АЧТВ. Исследования по применению тифакогина (рекомбинантного ингибитора пути тканевого фактора) не увенчались успехом.

На данный момент имеется ряд исследований по безопасности и эффективности рекомбинантного растворимого человеческого тромбомодулина (rhTM), однако их результаты гетерогенны. Проведенный метаанализ данных исследований показал, что препараты rhTM оказывают положительный эффект на выживаемость в группе тяжелого сепсиса и пациентов с количеством баллов по шкале APACHE II более 24 или по шкале SOFA более 11. На данный момент исследования препаратов rhTM перешли в третью фазу.

Антифибринолитики

При ДВС-синдроме фибринолиз заблокирован повышением уровня ингибитора активатора плазминогена (PAI-1). Следовательно, при кровотечениях, вызванных ДВС-синдромом, применение антифибринолитиков не рекомендуется, за исключением случаев развития гиперфибринолитического фенотипа ДВС, возникшего на фоне острой промиелоцитарной лейкемии, отслойки плаценты или карциномы простаты.

Отличительными лабораторными особенностями гиперфибринолитического фенотипа является наличие повышенного уровня тромбин-антитромбинового комплекса (≥ 20 мкг/л) и плазмин-ингибирующего комплекса (≥ 10 мкг/л), а также снижение активности альфа-2-ингибитора плазмина более чем на 50 %.

При таком фенотипе показано использование транексамовой кислоты в дозе по 1 грамму (10–15 мг/кг) через каждые 8 часов. У пациентов с лейкемией часто проводится лечение препаратами транс-ретиноевой кислоты, но, по данным исследований, ее сочетание с транексамовой кислотой повышает риск развития тромбозов. Данную комбинацию необходимо применять в крайнем случае, при наличии признаков жизнеугрожающего кровотечения.

Источники

Levi M. et al. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation //British journal of haematology. – 2009. – Т. 145. – №. 1. – С. 24-33.
Gando S., Levi M., Toh C. H. Disseminated intravascular coagulation //Nature Reviews Disease Primers. – 2016. – Т. 2. – С. 16037.
Gando S., Wada H., Thachil J. Differentiating disseminated intravascular coagulation (DIC) with the fibrinolytic phenotype from coagulopathy of trauma and acute coagulopathy of trauma‐shock (COT/ACOTS) //Journal of Thrombosis and Haemostasis. – 2013. – Т. 11. – №. 5. – С. 826-835.
ISTH, International Society on Thrombosis and Haemostasis. Adapted with permission from from Taylor Jr. FB, Toh CH, Hoots WK, et al. Towards Definition, Clinical and Laboratory Criteria, and a Scoring System for Disseminated Intravascular Coagulation. Thromb Haemost 2001; 86: 1327–30.
Gando S, Iba T, Eguchi Y, Ohtomo Y, Okamoto K, Koseki K, Mayumi T, Murata A, Ikeda T, Ishikura H, Ueyama M, Ogura H, Kushimoto S, Saitoh D, Endo S, Shimazaki S, Japanese Association for Acute Medicine Disseminated Intravascular
Coagulation (JAAM DIC) Study Group: A multicenter, prospective validation of disseminated intravascular coagulation diagnostic criteria for critically ill patients: comparing current criteria. Crit Care Med 2006, 34: 625-631.
Kobayashi N. et al. Criteria for diagnosis of DIC based on the analysis of clinical and laboratory findings in 345 DIC patients collected by the Research Committee on DIC in Japan //Disseminated intravascular coagulation. – Karger Publishers, 1983. – Т. 49. – С. 265-275.
Wada H. et al. Guidance for diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation from harmonization of the recommendations from three guidelines //Journal of thrombosis and haemostasis. – 2013. – Т. 11. – №. 4. – С. 761-767.
Afshari, A., Wetterslev, J., Brok, J. & Moller, A. M. Antithrombin III for critically ill patients. Cochrane Database Syst. Rev. 3, CD005370 (2008).
Abraham, E. et al. Efficacy and safety of tifacogin (recombinant tissue factor pathway inhibitor) in severe sepsis: a randomized controlled trial. JAMA 290, 238–247 (2003).
Asakura H. Classifying types of disseminated intravascular coagulation: clinical and animal models //Journal of intensive care. – 2014. – Т. 2. – №. 1. – С. 20.

Особенности развития и течения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания при хирургических вмешательствах у детей с онкологическими заболеваниями | Леонов

1. Halmin M., Chiesa F., Vasan S.K., Wikman A., Norda R., Rostgaard K., Pedersen O.B., Erikstrup Ch., Nielsen K.R., Titlestad K., Ullum H., Hjal-grim H, Edgren G. Epidemiology of Massive Transfusion: A Binational Study From Sweden and Denmark. Crit Care Med. 2016; 44 (3): 468-477. DOI: 10.1097/CCM.0000000000001410.

2. Ramirez M. Multiple organ dysfunction syndrome. Curr ProblPediatr Adolesc Health Care. 2013; 43 (10): 273-277. DOI: 10.1016/j.cppeds.2013.10.003.

3. Halmin M., Chiesa F., Vasan S.K., Wikman A., Norda R., Rostgaard K., Birger O., Pedersen V, Erikstrup Ch. , Nielsen K.R., Titlestad K., Ullum H., Hjalgrim H., Edgren G.. Epidemiology of Massive Transfusion: A Binational Study From Sweden and Denmark. Crit Care Med. 2016; 44 (3): 468-477. DOI: 10.1097/CCM.0000000000001410. PMID: 26901542

4. Saito S., Uchino S., Hayakawa M., Yamakawa K., Kudo D., Iizuka Y., Sanui M., Takimoto K., Mayumi T., Sasabuchi Y. Japan Septic Disseminated Intravascular Coagulation (JSEPTIC DIC)study group. Epidemiology of disseminated intravascular coagulation in sepsis and validation of scoring systems. J Crit Care. 2019; 50: 23-30. DOI: 10.1016/j.jcrc.2018.11.009. Epub 2018 Nov 14.

5. Hernandez-Ramirez O., Sanchez-Hurtado L.A., Ferrer-Burgos G., Gue-vara-Garcia H., Garcia,-Guillen FJ., Namendys-Silva SA. Incidence of disseminated intravascular coagulation in critically ill cancer patients. J Intensive Care Soc. 2019; 20 (3): NP17-NP18. DOI: 10.1177/1751143719840262. Epub 2019 Apr 15.

6. Levi M., Si vapalarntna,m S. Disseminated intravascular coagulation: an update on pathogenesis and diagnosis. Expert Rev Hematol. 2018; 11 (8): 663-672. DOI: 10.1080/17474086.2018.1500173. Epub 2018 Jul 20.

7. Levi M., Toh C.H., Thachil J., WatsonH.G. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol. 2009; 145 (1): 24-33. DOI: 10.1111/j.1365-2141.2009.07600.x. Epub 2009 Feb 12.

8. WadaH., Matsumoto T., Hatada T. Diagnostic criteria and laboratory tests for disseminated intravascular coagulation. Expert Rev Hematol. 2012; 5 (6): 643-652. DOI: 10.1586/ehm.12.57.

9. Куликов А.В., Шифман Е.М., Буланов А.Ю., Заболотских И.Б., Синьков С.В. Интенсивная терапия острых нарушений гемостаза в акушерстве (ДВС-синдром). Клинические рекомендации (протоколы лечения). Анестезиология и реаниматология. 2017; 62 (5): 399-406. DOI: 10.18821/0201-7563-2017-62-5-399-406

10. Goobie S.M., Haas T. Perioperative bleeding management in pediatric patients. Curr Opin Anaesthesiol. 2016; 29 (3): 352-358. DOI: 10.1097/ACO.0000000000000308.

11. Gando S. Microvascular thrombosis and multiple organ dysfunction syndrome. Crit Care Med. 2010; 38 (2 Suppl): S35-42. DOI: 10.1097/CCM.0b013e3181c9e31d.

12. Kawasaki T., Shime N., Straney L., Bellomo R., MacLaren G., Pilcher D., Schlapbach L.J. Paediatric sequential organ failure assessment score (pSOFA): a plea for the world-wide collaboration for consensus. Intensive Care Med. 2018; 44 (6): 995-997. DOI: 10.1007/s00134-018-5188-7. Epub 2018 Apr 27.

13. Sarganas G., Schaffra,th Rosario A., Berger S., Neuhauser H.K. An unambiguous definition of pediatric hypotension is still lacking: Gaps between two percentile-based definitions and Pediatric Advanced Life Support/Advanced Trauma Life Support guidelines. J Trauma Acute Care Surg. 2019; 86 (3): 448-453. DOI: 10.1097/TA.0000000000002139.

14. Maw G, Furyk C. Pediatric Massive Transfusion: A Systematic Review. Pediatr Emerg Care. 2018 Aug; 34 (8): 594-598. DOI: 10.1097/PEC.0000000000001570

15. Oh G.J., Sutherland S.M. Perioperative fluid management and postoperative hyponatremia in children. Pediatr Nephrol. 2016 Jan; 31 (1): 53-60. DOI: 10.1007/s00467-015-3081-y. Epub 2015 Mar 18.

16. Lison S., Weiss G., Spannagl M., Heindl B. Postoperative changes in procoagulant factors after major surgery. Blood Coagul Fibrinolysis. 2011; 22 (3): 190-196. DOI: 10.1097/MBC.0b013e328343f7be.

17. Byuk S.K., Hyun Y.Ch, SeungM.R., MyungCh.K., WoongJ, SungH.P., Lee Ch.M, Kim W.Y. The Prevalence and Significance of Overt Disseminated Intravascular Coagulation in Patients with Septic Shock in the Emergency Department According to the Third International Consensus Definition. Korean J Crit Care Med. 2016; 31 (4): 334-341 DOI: 10.4266/kjccm.2016.00339

18. Wada H, Ma,tsumoto T., Suzuki K., Imai H., Katayama N., Iba T., Mat-sumoto M. Differences and similarities between disseminated intravascular coagulation and thrombotic microangiopathy. Thromb J. 2018; 16: 14. DOI: 10.1186/s12959-018-0168-2. eCollection 2018.

19. Levi M. Pathogenesis and diagnosis of disseminated intravascular coagulation. Int J Lab Hematol. 2018; 40 Suppl 1: 15-20. DOI: 10.1111/ijlh.12830.

20. Disma N., Ma.meli L., Pistorio A., Davidson A., Barabino P, Locatelli B.G., Sonzogni V, Montobbio G. A novel balanced isotonic sodium solution vs normal saline during major surgery in children up to 36 months: a multicenter RCT. Paediatr Anaesth. 2014; 24 (9): 980-986. DOI: 10.1111/pan.12439. Epub 2014 May 14.

21. Александрович Ю.С., Воронцова Н.Ю., Гребенников В.А., Диор-диев А.В., Жиркова Ю.В., Кочкин В.С., Лазарев В.В., Лекманов А.У., Ма.тинян Н.В., Пшениснов К.В., Степаненко С.М., Цыпин Л.Е., Щукин В.В., Хамин И.Г. Рекомендации по проведению инфу-зионно-трансфузионной терапии у детей во время хирургических операций. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2018; 15 (2): 68-84. DOI: 10.21292/2078-5658-2018-15-2-68-84

22. Giancarelli A., Birrer K.L., Alban R.F., Hobbs B.P., Liu-DeRykeX. Hypocalcemia in trauma patients receiving massive transfusion. J Surg Res. 2016; 202 (1): 182-187. DOI: 10.1016/j.jss.2015.12.036. Epub 2015 Dec 30.

23. Ho K.M., Pa.vey W. Applying the cell-based coagulation model in the management of critical bleeding. Anaesth Intensive Care. 2017; 45 (2): 166-176. DOI: 10.1177/0310057X1704500206

24. Gando S. Hemostasis and thrombosis in trauma patients. Semin Thromb Hemost. 2015; 41 (1): 26-34. DOI: 10.1055/s-0034-1398378. Epub 2015 Jan 20.

25. Cha.ngJ.C. Disseminated intravascular coagulation: is it fact or fancy? Blood Coagul Fibrinolysis. 2018; 29 (3): 330-337. DOI: 10.1097/MbC.0000000000000727.

26. DeppeA.C., Weber C.,Zimmermann J., KuhnE. W., Slottosch I., Liako-poulos O.J., Choi Y.H., Wahlers T. Point-of-care thromboelastog-raphy/thromboelastometry-based coagulation management in cardiac surgery: a meta-analysis of 8332 patients. J Surg Res. 2016; 203 (2): 424-433. DOI: 10.1016/j.jss.2016.03.008. Epub 2016 Mar 26.

27. Fmncis R.C.E, TheurlI., MaegeleM., Graw J.A. Point-of-Care diagnostics of coagulation in the management of bleeding and transfusion in trauma patients. Curr Opin Anaesthesiol. 2020 Feb 4. DOI: 10.1097/ACO.0000000000000836.

28. Dias J.D., Saua.ia A., Achneck H.E., Hartmann J., Moore E.E. Throm-boelastography-guided therapy improves patient blood management and certain clinical outcomes in elective cardiac and liver surgery and emergency resuscitation: A systematic review and analysis. J Thromb Haemost. 2019; 17 (6): 984-994. DOI: 10.1111/jth.14447. Epub 2019 May 13.

29. FominskiyE., Nepomniashchikh V.A., LomivorotovV.V., MonacoF, Vi-tiello C., Zangrillo A., Landoni G. Efficacy and Safety of Fibrinogen Concentrate in Surgical Patients: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. JCardiothorac Vasc Anesth. 2016; 30 (5): 1196-1204. DOI: 10.1053/j.jvca.2016.04.015. Epub 2016 Apr 16.

30. Ra,nucci M., Baryshnikova E., Pistuddi V, Menicanti L., FrigiolaA. for the Surgical a.nd Clinical Outcome REsearch (SCORE)Group The effectiveness of 10 years of interventions to control postoperative bleeding in adult cardiac surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2017; 24 (2): 196-202. DOI: 10.1093/icvts/ivw339.

31. Bhardwaj N. Perioperative fluid therapy and intraoperative blood loss in children. Indian J Anaesth. 2019; 63 (9): 729-736. DOI: 10.4103/ija.IJA_493_19

32. DingX.F., Ya,ngZ.Y., XuZ.T., L.-F. Li, Yuan B., Guo L.-N., WangL.-X., ZhuX., Sun T.-W. Early goal-directed and lactate-guided therapy in adult patients with severe sepsis and septic shock: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Transl Med. 2018; 16 (1): 331. Published 2018 Nov 29. DOI: 10.1186/s12967-018-1700-7

33. DengQ.W., Tan W.C., Zhao B.C., Wen S.H., Shen J.T., Xu M. Is goal-directed fluid therapy based on dynamic variables alone sufficient to improve clinical outcomes among patients undergoing surgery? A meta-analysis. Crit Care. 2018; 22 (1): 298. Published 2018 Nov 14. DOI: 10.1186/s13054-018-2251-2

34. Osawa E.A., Rhodes A., Landoni G., Galas FR., Fukushima J.T., Park C.H., Clarice H. L., Almeida J.P., Nakamura R. E., Strabelli T.M.V., Pi-leggi B., Leme A., Fominskiy E., Sakr Y., Lima M., Franco R., Chan R., Piccion, M., Mendes P, Menezes S., Bruno T., Gaiotto F, Lisboa L., Dal-lan L., Hueb A., Pomerantzeff P, Kalil Filho R., Jatene F, Auler Junior J.O.C., Hajjar L.A. Effect of Perioperative Goal-Directed Hemodynamic Resuscitation Therapy on Outcomes Following Cardiac Surgery: A Randomized Clinical Trial and Systematic Review. Crit Care Med. 2016; 44 (4): 724-733. DOI: 10.1097/CCM.0000000000001479.

35. GerentA.R.M, Almeida J.P., Fominskiy E., Landoni G.,Queiroz de Oliveira G., Itala Rizk S., Tizue Fukushima J., Marques Simoes C., Ribeiro U.Jr3, Lee Park C., Ely Nakamura R., Alves Franco R., Ines Candido P.,Tavares C. R., Camara L., dos Santos Rocha Ferreira G., Pinto Ma-rinho de Almeida E., Filho R. K., Barbosa Gomes Galas FR., Abrahao Hajjar L. Effect of postoperative goal-directed therapy in cancer patients undergoing high-risk surgery: a randomized clinical trial and meta-analysis. Crit Care. 2018; 22 (1): 133. Published 2018 May 23. DOI: 10.1186/s13054-018-2055-4

36. Сомонова О.В., Маджуга А.В., Елизарова А.Л. Тромбозы и тромбоэмболии в онкологии. Современный взгляд на проблему. Злокачественные опухоли. 2014; (3): 172-176. DOI: 10.18027/2224-5057-2014-3-172-176

37. Мишенина С.В., Мадонов П.Г., Байкалов Г.И., Леонтьев С.Г., Зотов С.П. Пероральный тромболизис при венозных тромбозах (клиническое исследование) Тромбоз, гемостаз и реология. 2019. №4 (80): 54-67. DOI: 10.25555/THR.2019.4.0900

Hyundai навсегда прекращает разработку двигателей внутреннего сгорания

| News

Корейский автопроизводитель серьезно относится к своим планам отказаться от разработки двигателей внутреннего сгорания и сосредоточиться на электрификации.

RodrezWriter

29 декабря 2021 г.

Ранее в этом году слухи и слухи о том, что руководители Hyundai приостанавливают разработку двигателей внутреннего сгорания, распространялись по сети, и, по состоянию на этот месяц, похоже, что это не так. не просто слухи.

Перетасовка колоды

По данным Business Korea и The Korea Economic Daily , несколько недель назад в научно-исследовательском институте Намьянга произошла основательная реорганизация, и вместе с ней произошли некоторые существенные изменения. А именно, команда Powertrain была преобразована в группу разработки электрификации, которая будет заниматься всеми аспектами электромобилей, включая исследования и разработки для будущих продуктов Hyundai.

Кроме того, Центр разработки двигателей был закрыт, и его место занял Центр разработки аккумуляторов. Его миссия состоит в том, чтобы с этого момента сосредоточиться исключительно на электрификации.

Больше смешивания и согласования в процессе встряски привело к тому, что Интегрированная группа разработки продуктов объединила свои усилия с Группой управления проектом, в результате чего будет контролироваться массовое производство, дизайн и многое другое на каждом уровне автомобилей автопроизводителя. В научно-исследовательском институте Намьянга работает 12 000 сотрудников, занимающихся исследованиями и разработками, и изменения затрагивают большую часть персонала.

Разбег

Последняя серия шагов Hyundai к полностью электрифицированному будущему не должна вызывать шока, поскольку мы недавно сообщали о выпуске Ioniq 5 в 2021 году и грядущем внедорожнике Ioniq 7, который приближается к производству. Официальная реорганизация может вызвать недоумение, по крайней мере, у тех, кто не смирился с идеей мира без двигателей внутреннего сгорания в местных дилерских центрах. С другой стороны, текущая линейка двигателей внутреннего сгорания Hyundai является усовершенствованной и может служить автопарку в течение длительного времени, что делает потребность в новых разработках менее важной при переходе на электромобили.

Поскольку до 2022 года осталось всего несколько дней, у Hyundai грандиозные планы на Новый год. Группа обещает представлять новую модель электромобиля каждый год в обозримом будущем.

Hurner Page 9000

Hurnding Pages 9000

. : Эпизод 255 подкаста The Truck Show

Объявление победителей конкурса MotorTrend Software-Defined Vehicle Innovator Awards!

Концепция цифрового шасси Snapdragon представляет огнедышащую электронику на выставке CES

Ford Roadster 1932 года с нестандартным двигателем с высоким крутящим моментом Flathead

Новые шины Goodyear изготовлены из соевого масла, рисовой шелухи и сосновой смолы

Nissan прекращает разработку двигателей внутреннего сгорания 0.

..0

Ссылаясь на отчеты Nikkei Asia (платный доступ), ArsTechnica , говорится, что Nissan прекратит разработку двигателей внутреннего сгорания, за исключением рынка США, где спрос на бензиновые двигатели ненасытен, особенно для больших внедорожников и пикапов.

Почему Nissan это делает? Потому что компания решила, что производство двигателей внутреннего сгорания, соответствующих следующему раунду европейских норм выбросов, будет слишком дорогим. В 2021 году Европейский Союз ввел правила, которые налагают значительные штрафы на любого автопроизводителя, который не может снизить средний показатель выбросов углекислого газа ниже 95 г на километр. В результате Германия стала крупнейшим рынком подключаемых автомобилей в мире после Китая. Nissan также не планирует никаких новых двигателей внутреннего сгорания для Японии или Китая, хотя, по-видимому, продолжит совершенствовать существующие двигатели и продолжит работу над гибридными силовыми агрегатами.

Государственная политика также влияет на стоимость электромобилей. В Великобритании цены на многие модели электромобилей снизились после того, как правительство снизило пороговую продажную цену, которая позволяла электромобилям претендовать на субсидию. Без таких руководящих принципов политики в США стремление к большему количеству электромобилей притупилось.

Сенат недавно отказался изменить налоговую льготу на электромобили, чтобы ограничить цену соответствующих автомобилей и грузовиков, поэтому у большинства производителей мало стимулов для снижения цен. Кроме того, у США есть лишь скромная цель достичь 50% продаж электромобилей к 2030 году, что значительно отстает от политики большинства других стран. В результате автопроизводители отдают приоритет поставкам аккумуляторов для таких регионов, как Китай и Европа, где цена несоблюдения слишком высока.

Кто есть, кто нет

Существует много дезинформации о том, какие автомобильные компании обязались прекратить разработку ДВС. Прошлым летом Volvo заявила, что не будет дальше развивать свои бензиновые двигатели и прекратит их продажу к 2030 году, согласно CBS . Но ArsTechnica говорит, что компания решила передать свою деятельность по разработке двигателей новой организации, что бы это ни значило. В декабре широко сообщалось, что Hyundai Motor Group также прекратила разработку двигателей внутреннего сгорания, что впоследствии компания отрицала.

ArsTechinca говорит, что если отчет Nikkei Asia верен, Nissan просто подчеркивает тот факт, что электрификация легковых автомобилей будет происходить намного быстрее в регионах, где правительства создают сильные политические стимулы. США не смогли этого сделать, обрекая своих граждан на многие десятилетия болезней и ранней смерти от дерьма, извергающегося из выхлопных труб всех этих бензинососущих двигателей.

Довольно скоро Америка станет похожей на Австралию, свалкой для автомобилей, которые не соответствуют стандартам выбросов более развитых стран. Есть чем гордиться, видимо.

Цените оригинальность CleanTechnica и освещение новостей о чистых технологиях? Подумайте о том, чтобы стать участником, сторонником, техническим специалистом или послом CleanTechnica – или покровителем на Patreon.

Развитие двс: ДВС-синдром – стадии, причины, симптомы и лечение в Москве в «СМ-Клиника»

ДВС-синдром