Замена электролита: шаг за шагом — Информация

3 и токсичность ацетаминофена

(Да, натрий и хлорид также являются распространенными нарушениями электролитного баланса, но для них потребуются отдельные специальные статьи, поскольку они сложны и обычно связаны с сопутствующими заболеваниями. Возможно, подробнее в другой раз…)

Как проявляются нарушения электролитного баланса?

Чтобы лучше понять важность восполнения электролитов, давайте сначала сосредоточимся на вредных последствиях, связанных с дефицитом электролитов. Не стоит недооценивать серьезность этой темы, иначе она может укусить вас за задницу! Хорошо, давайте повторим:

Пожалуйста, замените эти чертовы электролиты.

Прежде чем мы продолжим и рассмотрим добавки с электролитами, я хочу сделать небольшую оговорку. Не существует конкретных руководств, в которых обсуждается замена электролита. Каждое учреждение имеет немного разные пороги лечения, продукты и т. д., и даже не говорите мне, что происходит, когда один продукт становится дефицитным! Короче говоря, детали, которые я обсуждаю, возможно, не являются точной копией протокола вашего учреждения, но они должны быть чертовски близки.

С этим покончено, давайте углубимся.

Как лечить дефицит электролитов

Гипокалиемия

Это, вероятно, дефицит электролитов, с которым вам удобнее всего. (Да, я только что вызвал вас. Это tl;dr, поэтому я не хочу тратить мозг на бесполезные слова-паразиты. Поэтому я собираюсь дать вам холодные факты.)

Нормальный калий Уровни: от 3,6 до 5,2 мэкв/л

• Классификация гипокалиемии

• Общие причины гипокалиемии

  • Лекарственные препараты: диуретики, инсулин, бикарбонат натрия, альбутерол лечение гиперкалиемии…

• Другие причины: алкоголизм, хроническая болезнь почек, диабетический кетоацидоз, диарея, повышенное потоотделение, рвота, недоедание

Лечение гипокалиемии

Гипомагниемия

Я чувствую, что магний не получает той любви и уважения, которых он заслуживает как электролит… особенно учитывая тот факт, что 2/4 электролитов, которые мы обсуждаем, зависят от уровня магния.

Ммммм, вы правильно прочитали.

Визуализация тщетности, которую вы чувствуете, когда пытаетесь заменить калий без достаточного уровня магния. (Изображение)

Магний помогает транспортировать ионы калия и кальция в клетки и из них. Таким образом, недостаток магния может привести к снижению уровня как калия, так и кальция. Поэтому, если у вас устойчивая к лечению гипокалиемия, обратите внимание на уровень магния. Во многих случаях замена магния может фактически исправить гипокалиемию без необходимости давать тонны добавок калия.

Нормальные уровни магния: от 1,7 до 2,5 мг/дл

• Классификации гипомагнемии

• Общие причины гипомагнемии

  • GASTROINTYSTYSTOULTY: MALNUTRITION, CHR VOMITERITICITICE, DIARELETERITERITICITEMITEMITERITERITICE,

    • . , ингибиторы протонной помпы (ИПП), аминогликозиды, амфотерицин В, цисплатин, пентамид, дигоксин, ингибиторы кальциневрина

    • Другие причины: алкоголизм, неконтролируемый несахарный диабет, гиперкальциемия, семейная почечная недостаточность магния

  • Обычные заменители магния

    • 1-й ряд: сульфат магния (IV) PO) может быть начат в менее тяжелых случаях. Однако пероральный прием магния плохо всасывается, и ограничивающим фактором может быть диарея.

  Лечение гипомагниемии

  Коэффициент пересчета: 1 ммоль = 2 мэкв = 24 мг элементарного магния = 240 мг сульфата магния

  Гипофосфатемия

  Гипофосфатемия, вероятно, является наиболее запутанной, поскольку существует множество продуктов, содержащих разное количество фосфатов. Поскольку я великолепен и щедр, вот небольшой обзор распространенных фосфатных продуктов и их конкретных концентраций электролитов:

  Теперь, когда мы рассмотрели продукты, содержащие фосфаты, давайте поговорим о гипофосфатемии.

  Нормальные уровни фосфатов: от 2,8 до 4,5 мг/дл

  • Классификации гипофосфатемии

  • Общие причины гипофосфатемии

    • -индикация Медиации. ИЗДЕЛИЧЕСКИЕ МЕДИЧЕСКИЕ МЕДИЧЕСКИЕ МЕДИЦИИ). , ИПП, ниацин, осмотические диуретики

    • Другие причины: стеаторея, хроническая диарея, гиперпаратиреоз, дефицит витамина D, синдром возобновления питания

  • Обычные заменители фосфатов

  Лечение гипофосфатемии

  Гипокальциемия

  Уже весело? Мы почти закончили. Давайте рассмотрим последний распространенный дефицит электролитов в стационаре — гипокальциемию.

  Нормальный уровень ионизированного кальция: от 4,4 до 5,2 мг/дл

  Whoa. Прямо сейчас вы можете подумать про себя: «Гм, я думал, что нормальный уровень кальция составляет 8,5-10 мг-экв/л…». Я знаю, это сбивает с толку.

  Спасибо, Кип. (Изображение)

  Суть в том, что здесь мы обсуждаем уровни ионизированного кальция . Упомянутый выше диапазон ~8,5–10 мэкв/л относится к нормальным уровням общего кальция в сыворотке крови. Общий кальций состоит как из ионизированного, так называемого свободного, так и из связанного кальция, поскольку (как вы помните) около 50% кальция обычно связано с белками, такими как альбумин.

  Ионизированный кальций часто считают биологически активным компонентом. Итак, если вы действительно пытаетесь получить точную картину дефицита, , особенно , если у пациента гипоальбуминемия, лучше всего подойдет ионизированный кальций! При этом, если у вас нет уровня ионизированного кальция, уровень альбумина у вашего пациента относительно нормальный, и вам необходимо оценить скорректированный общий уровень кальция в сыворотке, вот как это сделать:

  Скорректированный общий уровень кальция в сыворотке = Измеренный общий кальций сыворотки + 0,8*(уровень альбумина у 4 пациентов)

  Следует иметь в виду, что это уравнение становится все менее и менее надежным, чем ниже уровень альбумина у пациента. Это связано с тем, что по мере снижения уровня альбумина больше ионов кальция связывается с каждым альбумином, так что это не линейная зависимость. Связывание кальция с альбумином также зависит от pH, так что это еще одна часть головоломки, которую трудно объяснить.

  Что возвращает нас к этому — купи ионизированный кальций, если сможешь!

  Хорошо, теперь, когда мы разобрались с этой путаницей…

  • Общие причины гипокальциемии

  • Другие причины: гипоальбуминемия, нарушения кислотно-щелочного баланса, нарушение гормональной регуляции, дефицит/резистентность к витамину D, метастазы в остеобласты, сепсис/тяжелое заболевание, хирургическое вмешательство

• Обычные заменители кальция

Лечение гипокальциемии

Рекомендация по замене электролитов в стационаре

Недостаточность электролитов, особенно гипокалиемия, гипомагниемия, гипофосфатемия и гипокальциемия, может вызывать различные опасные для жизни неотложные состояния, включая сердечные аритмии, мышечный паралич и судороги. Дефицит может быть вызван многочисленные факторы, такие как желудочно-кишечные причины, недоедание, употребление наркотиков, алкоголизм и гиперпаратиреоз. Но, конечно же, этот список не является исчерпывающим!

Как правило, легкий электролитный дефицит можно компенсировать энтерально, в то время как в более умеренных/тяжелых случаях его следует компенсировать парентерально. Пероральные добавки магния могут быть начаты при легкой гипомагниемии, но следует помнить о плохой пероральной абсорбции и ограничивающих лечение побочных эффектах: диарее.

Помните, что магний помогает транспортировать ионы калия и кальция внутрь и наружу клеток. Таким образом, недостаток магния может привести к снижению уровня как калия, так и кальция. Проверьте уровень магния, если вам трудно нормализовать какой-либо из них, несмотря на агрессивное насыщение.

Оцените уровень калия, чтобы определить выбор препаратов фосфора для внутривенного введения, чтобы избежать последующей гиперкалиемии. Тоже не буэно.

Наконец, хлорид кальция содержит в три раза больше элементарного кальция, чем глюконат кальция, но его гораздо сложнее вводить, чем глюконат, с точки зрения типа линии и максимальной скорости инфузии. Поэтому в большинстве случаев мы просто идем медленным и устойчивым путем с глюконатом, а не с более твердым хлоридом.

Счастливого пополнения!

Клинический, Аптечная школа, Практика, РезидентураСтефани Куявски 26 сентября 2022 г. гипокалиемия, гипомагниемия, гипофосфатемия, гипокальциемия, как восполнить запасы электролитов, сколько калия магния кальция фосфата я использую для восполнения низких уровней, лечение дефицита электролитов, как для лечения низкого уровня электролитов

Восполнение электролитов — Знания @ AMBOSS

Последнее обновление: 5 июля 2022 г.

Резюме

Гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия и гипофосфатемия — распространенные электролитные нарушения у госпитализированных и критически больных пациентов. Схемы насыщения сильно различаются, а стандартизированных рекомендаций не существует. По этой причине при планировании восполнения запасов электролитов всегда следует учитывать институциональные рекомендации и индивидуальные факторы пациента. Всегда учитывайте почечный и печеночный клиренс и потенциальные побочные эффекты при восполнении электролитов и пытайтесь определить и лечить основную причину. Также важно корректировать любые сопутствующие нарушения электролитного баланса (например, восполнение сопутствующей гипомагниемии у пациента с гипокалиемией) и учитывать уровень мониторинга, необходимый во время коррекции (например, непрерывная телеметрия во время восполнения запасов калия высокими дозами внутривенно).

Восполнение запасов калия

Всегда проверяйте уровень магния в сыворотке и восстанавливайте уровень магния перед восполнением запасов калия. Низкий уровень магния может усугубить потерю калия почками.

Схемы восполнения запасов

Доступны различные концентрации хлорида калия; обратитесь к протоколу вашей местной больницы. Растворы для внутривенного введения с высокими концентрациями (например, 300–400 мЭкв/л) следует вводить исключительно через центральную линию.

Максимальная скорость инфузии хлорида калия не должна превышать 10–20 мэкв/л в час при периферическом внутривенном введении или 40 мэкв/л в час при центральном введении.

Общие положения

• Терапевтические цели
  • Целевой уровень калия в сыворотке: ~ 4,0 мЭкв/л
  • Ожидаемое повышение уровня калия в сыворотке: ~ 0,1 мэкв/л после внутривенного введения 10 мэкв
• Способ замещения: зависит от тяжести гипокалиемии, симптомов и способности переносить/всасывать пероральные препараты
  • Обычно предпочтительнее пероральный прием из-за более низкого риска сердечной аритмии и венозного склероза.
  • Внутривенное введение и прием пероральных добавок можно комбинировать в тяжелых случаях, когда желудочно-кишечное всасывание не нарушено.
  • Пероральное поглощение можно улучшить путем введения во время или после еды. ^[2]
• Предостережения
  • Разумно восполнять запасы калия у пациентов с нарушением функции почек, чтобы избежать рецидива гиперкалиемии.
  • Избегайте трансцеллюлярного переноса калия, используя обычный физиологический раствор вместо 5% глюкозы в качестве инфузионной жидкости. ^[2]
  • У пациентов с высоким риском внезапной остановки сердца (например, после инфаркта миокарда, ранее существовавшего удлинения интервала QT): ; ^{[6] [7] [8]}
    • Поддерживайте нормальный уровень калия и магния.
    • Лечение torsades de pointes внутривенным введением магния.

Побочные эффекты восполнения запасов калия

• Гиперкалиемия
• Сердечные аритмии ^[9]
• Желудочно-кишечные расстройства (пероральное введение)
• Экстравазация (в/в введение)
• Местное раздражение (в/в введение)

Контрольный список неотложной помощи при гипокалиемии

• Проверьте ЭКГ.
• Восполнение запасов калия в зависимости от степени тяжести (см. схемы восполнения запасов при гипокалиемии).
• Выявление и лечение основной причины (см. Дифференциальный диагноз гипокалиемии).
• Выявление и лечение гипомагниемии (см. схемы восполнения запасов при гипомагниемии).
• Прекратить прием любых сопутствующих лекарств.
• Рассмотрите возможность начала приема калийсберегающих диуретиков (при необходимости).
• Ограничение потребления натрия с пищей.
• Поощряйте потребление калия с пищей.
• Заказать лаборатории мониторинга.
• Continuous telemetry and serial ECGs if hypokalemia is severe (

Calcium repletion

Repletion regimens

Соблюдайте особую осторожность при внутривенном введении кальция пациентам, получающим сердечные гликозиды, или вообще избегайте его, поскольку комбинация увеличивает риск фибрилляции желудочков.

Общие соображения

• Целевой уровень кальция в сыворотке: диапазон от низкого до нормального (например, ~ 8,5 мг/дл)
• Уровень ионизированного кальция является лучшим показателем физиологически активного кальция.
• При использовании сывороточного кальция обязательно делайте поправку на альбумин.

Побочные эффекты восполнения запасов кальция

• Местное раздражение
• IV экстравазация и кальцификация мягких тканей
• Гипотензия, брадикардия, остановка сердца

Контрольный список неотложной помощи при гипокальциемии

• Подтвердите гипокальциемию (т. е. проверьте ионизированный кальций и/или скорректируйте уровень кальция в сыворотке на наличие альбумина).
• Восполнение запасов кальция в зависимости от степени тяжести (см. схемы восполнения запасов при гипокальциемии).
• Выявление и лечение гипомагниемии (см. схемы восполнения запасов при гипомагниемии).
• Выявление и лечение гипокалиемии (см. схемы восполнения запасов при гипокалиемии).
• Выявление и лечение дефицита витамина D.
• Выявление и лечение основной причины (см. причины гипокальциемии).
• Прекратите прием любых сопутствующих препаратов (например, петлевых диуретиков).
• Заказать лаборатории мониторинга.
• Непрерывная телеметрия у пациентов с тяжелой формой (гипокальциемия)

Восполнение запасов магния

Схемы восполнения запасов

Поскольку риск гипермагниемии повышен у пациентов с нарушением функции почек (особенно если клиренс креатинина равен 2), следует рассмотреть возможность снижения дозы в этой группе на 50%.

Общие соображения

• Целевой уровень магния в сыворотке крови
  • Большинство пациентов: 1,5–2,4 мг/дл
  • У пациентов с сопутствующим заболеванием сердца и/или с риском аритмий: рассмотрите более высокий целевой уровень > 1,7 мг/дл
• 1 г внутривенного введения сульфата магния содержит около 8 мэкв элементарного магния.
• По возможности предпочтительнее пероральное питание
• Восполнение запасов магния следует продолжать в течение 1–2 дней после нормализации уровня в сыворотке крови.

Побочные эффекты

• Мягкий стул, диарея
• Тошнота, рвота
• Усталость
• Мышечная слабость, ослабление мышечных рефлексов
• Пониженное кровяное давление
• Нарушение дыхательного усилия, остановка сердца
• Гипермагниемия

Список неотложных мер при гипомагниемии

• Восполнение запасов магния в зависимости от степени тяжести (см. режимы восполнения запасов при гипомагниемии).
• Выявление и лечение основной причины (см. Дифференциальный диагноз гипомагниемии).
• Выявление и лечение гипокальциемии (см. схемы восполнения запасов при гипокальциемии).
• Выявление и лечение гипокалиемии (см. схемы восполнения запасов при гипокалиемии).
• Выявление и лечение гипофосфатемии (см. схемы восполнения запасов при гипофосфатемии).
• Поощряйте потребление магния с пищей.
• Заказать лаборатории мониторинга.
• Непрерывная телеметрия в тяжелых случаях

Восполнение запасов фосфатов

Схемы восполнения запасов при гипофосфатемии

Подход

1. Определите, показано ли восполнение запасов внутривенно или перорально.
2. Рассчитайте, сколько миллимолей элементарного фосфора указано.
3. Решите, какую фосфатную соль следует ввести.
   • Если сывороточный калий представляет собой фосфат калия.
   • Если уровень калия в сыворотке ≥ 4,0 мг/дл, вводите в виде фосфата натрия.
4. Округлите рассчитанную общую дозу до ближайшей доступной дозы препарата (например, обычно 7,5 ммоль для в/в, 8 ммоль для перорального введения).

Стандартных руководств по восполнению запасов фосфатов не существует, и индивидуальные рекомендации различаются. По любым вопросам обращайтесь в аптеку, так как отдельные составы могут отличаться!

Не путайте фосфор (P) с фосфатом (PO ₄ ³⁻ ). Концентрация веществ, измеренная в ммоль/л, одинакова, но масса, измеренная в мг/дл, отличается в соотношении примерно 3:1 (фосфат:фосфор). ^[15]

Для пациентов в критическом состоянии и/или получающих парентеральное питание

Все остальные пациенты

4 IV фосфат

If the сывороточный калий является фосфатом в виде фосфата калия. Если уровень калия в сыворотке ≥ 4,0 мг/дл, введите фосфат в виде фосфата натрия.

Общие соображения

• Целевой уровень фосфора в сыворотке: > 2–3 мг/дл
• Ожидаемое повышение уровня фосфора в сыворотке: ~ 0,5 мг/дл при дозе 0,10 ммоль/кг массы тела (но это несколько непредсказуемо)
• Уровни фосфора в сыворотке могут не отражать общие запасы организма, так как большая часть фосфора организма хранится в костях и мягких тканях.
• Пациенты в критическом состоянии часто имеют повышенную потребность в фосфоре из-за гиперметаболизма и высокой экскреции фосфора с мочой.
• Дозирование
  • Стандартная внутривенная доза составляет около 15–30 ммоль, и ее не следует вводить быстрее, чем 4,5–7,0 ммоль/час.
  • Уменьшите дозу на 50% у пациентов с нарушением функции почек, не находящихся на гемодиализе.
• Препараты фосфора ^[15]
  • 1 ммоль фосфата калия содержит ~ 1,5 мэкв калия.
  • 1 ммоль фосфата натрия содержит ~ 1,33 мэкв натрия.

Для внутривенного введения округлите общую дозу фосфата до ближайших 7,5 ммоль для простоты приготовления

Побочные эффекты восполнения запасов фосфатов

• Гипокальциемия, гипернатриемия
• Осмотический диурез
• Почечная недостаточность
• Аритмии
• Спутанность сознания, головокружение, судороги, тетания
• Осадки с кальцием
• Гиперкалиемия
• Диарея, метеоризм, тошнота, рвота
• Боль в горле

Список неотложных мер при гипофосфатемии

• Определите, находится ли пациент в критическом состоянии или получает парентеральное питание.
• Восполнение фосфатов в соответствии с уровнями фосфора в сыворотке и уровнями калия в сыворотке (см. режимы восполнения запасов при гипофосфатемии).
• Выявление и лечение основной причины (см. Дифференциальный диагноз гипофосфатемии).
• Заказать лаборатории мониторинга.

Каталожные номера

1. Кон Дж. Н., Коуи П. Р., Велтон П. К., Присант Л. М. Новые рекомендации по замещению калия в клинической практике. Arch Intern Med . 2000 г.; 160 (16): стр. 2429. doi: 10.1001/archinte.160.16.2429 . | Открыть в режиме чтения QxMD
2. Kardalas E, Paschou SA, Anagnostis P, Muscogiuri G, Siasos G, Vryonidou A. Гипокалиемия: клиническое обновление. Эндокринные соединения . 2018; 7 (4): стр.R135-R146. doi: 10.1530/ec-18-0109. | Открыть в режиме чтения QxMD
3. Асмар А., Мохандас Р., Уинго К.С. Физиологический подход к лечению больного с гипокалиемией. Ам J Почки Dis . 2012 г.; 60 (3): стр. 492-497. doi: 10.1053/j.ajkd.2012.01.031. | Открыть в режиме чтения QxMD
4. Viera AJ, Wouk N. Нарушения калия: гипокалиемия и гиперкалиемия. Семейный врач . 2015 г.; 92 (6): стр. 487-495.
5. Дженнари Ф.Дж. Гипокалиемия. N Английский J Med . 1998 год; 339 (7): стр. 451-458. doi: 10.1056/nejm1998081333
. | Открыть в режиме чтения QxMD
6. Ванден Хук Т.Л., Моррисон Л.Дж., Шустер М. и др. Часть 12: Остановка сердца в особых ситуациях: Руководство Американской кардиологической ассоциации 2010 г. по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи. Тираж . 2010 г.; 122 (18_suppl_3): стр. S829-S861. doi: 10.1161/circulationaha.110.971069 . | Открыть в режиме чтения QxMD
7. Аль-Хатиб С.М., Стивенсон В.Г., Акерман М. Дж. и др. Руководство AHA/ACC/HRS 2017 г. по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями и профилактике внезапной сердечной смерти. J Am Coll Cardiol . 2018; 72 (14): стр. 91–220. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.054. | Открыть в режиме чтения QxMD
8. Американская Ассоциация Сердца. Руководство 2000 г. по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи. Часть 8: сложные задачи в реанимации: раздел 1: опасные для жизни нарушения электролитного баланса. Американская кардиологическая ассоциация в сотрудничестве с Международным комитетом связи по реанимации. Тираж . 2000 г.; 102 (8 Дополнение): стр. I217-22.
9. Хуткинс Р., Эммет М. Оценка безопасности и эффективности центрального венозного введения хлорида калия, включая измерение внутрисердечных концентраций калия.. Proc (Бейл Юнив Мед Цент) . 2020; 33 (1): стр. 24-27. дои: 10.1080/08998280. 2019.1678339 . | Открыть в режиме чтения QxMD
10. Гипокальциемия: диагностика и лечение. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279022/. Обновлено: 3 января 2016 г. Доступ: 4 июля 2019 г.
11. Купер М.С., Gittoes NJL. Диагностика и лечение гипокальциемии. БМЖ . 2008 г.; 336 (7656): стр. 1298-1302. doi: 10.1136/bmj.39582.589433.be . | Открыть в режиме чтения QxMD
12. Iheagwara OS, Ing TS, Kjellstrand CM, Lew SQ. Фосфор, фосфор и фосфор. Международный гемодиализ . 2012 : р.н/д-н/д. doi: 10.1111/hdi.12010 . | Открыть в режиме чтения QxMD
13. Браун К.А., Дикерсон Р.Н., Морган Л.М., Александр К.Х., Минард Г., Браун Р.О. Новый градуированный режим дозирования для замены фосфора у пациентов, получающих пищевую поддержку. Журнал парентерального и энтерального питания . 2006 г.; 30 (3): стр. 209-214. дои: 10.1177/0148607106030003209 . | Открыть в режиме чтения QxMD
14. Миллер Д.В., Словис К.М. Гипофосфатемия в терапии отделения неотложной помощи. Am J Emerg Med . 2000 г.; 18 (4): стр. 457-461. doi: 10.1053/ajem.2000.7347. | Открыть в режиме чтения QxMD
15. Крафт М.Д., Бтайче И.Ф., Сакс Г.С., Кудск К.А. Лечение электролитных нарушений у взрослых пациентов в условиях отделения интенсивной терапии. Американский журнал системы здравоохранения Аптека . 2005 г.; 62 (16): стр. 1663-1682. дои: 10.2146/ajhp040300 . | Открыть в режиме чтения QxMD
16. Мартин К.Дж., Гонсалес Э.А., Слатопольский Э. Клинические последствия и лечение гипомагниемии. Журнал Американского общества нефрологов . 2008 г.; 20 (11): стр. 2291-2295. doi: 10.1681/asn.2007111194 . | Открыть в режиме чтения QxMD
17. Хансен Б-А, Брюсеруд О.